Chửa ngoài tử cung
ĐẠI CƯƠNG
Chửa ngoài tử cung có xu hướng tăng lên trong những thập niên gần đây. Người ta quan sát thấy hiện tượng này ở hầu hết mọi nước. Hiện nay người ta ưốc tính tỷ lệ chửa ngoài tử cung chiếm khoảng 1,3% số thai nghén (trước đây tỷ lệ này là 58%). Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tăng lên có liên quan đến một số nguyên nhân như:
- Tỷ lệ viêm vòi trứng tăng lên do các bệnh có thể lây truyền qua đường tình dục ngày càng nhiều…
- Dụng cụ tử cung ngày càng được sử dụng rộng rãi.
- Điều trị vô sinh bằng các phương pháp hỗ trợ sinh sản như kích thích phóng noãn, thụ tinh trong ông nghiệm, phẫu thuật vòi trứng…
Nguy cơ tử vong mẹ vì chửa ngoài tử cung cao gấp 10 lần so với đẻ thường, cao gấp 50 lần so với nạo hút thai. Chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung có ý nghĩa rất lón không chỉ đối vói tính mạng người mẹ mà còn có khả năng bảo tồn vòi trứng, giữ gìn khả năng sinh đẻ của ngưòi phụ nữ.
Chửa ngoài tử cung là dấu hiệu báo hiệu tương lai sinh sản khó khăn của người phụ nữ. Thực vậy 1/3 số trường hợp chửa ngoài tử cung gặp ở ngưòi chưa đẻ và 50% số trường hợp này sẽ bị vô sinh.
Định nghĩa: chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở trong buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau, tuy nhiên có tới hơn 95% số trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi trứng. Ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng, chửa ở ống cổ tử cung.
NGUYÊN NHÂN
- Các yếu tố cơ học làm trứng di chuyển chậm lại
- Viêm vòi trứng đặc biệt là viêm lòng vòi làm cho niêm mạc bị dầy, dính, lòng vòi bị hẹp lại. Hoạt động của biểu mô lông chuyển giảm đi, các nếp vòi trứng bị thay đổi có thể góp phần gây ra chửa ngoài tử cung.
- Dính xung quanh vòi trứng là hậu quả của viêm nhiễm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung.
- Bất thường về giải phẫu vòi trứng như có túi thừa, thiểu sản…
- Tiền sử chửa ngoài tử cung trước đó, lần có thai sau khả năng bị chửa ngoài tử cung là từ 7 đên 15%.
- Tiền sử phẫu thuật vòi trứng: nối lại vòi trứng sau đình sản, vi phẫu vòi trứng.
- Nạo hút thai nhiều lần làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung. Nạo hút một lần không làm tăng nguy cơ, nhưng từ lần nạo hút thứ hai trở đi làm nguy cơ bị chửa ngoài tử cung tăng gấp đôi.
- Khối u (u xơ tử cung, khôi u phần phụ) làm rối loạn chức năng vòi trứng.
- Dụng cụ tử cung cũng làm tăng nguy cơ bị chửa ngoài tử cung. Người mang DCTC có nguy cơ bị chửa ngoài tử cung cao gấp khoảng 2 lần so vối người không mang DCTC. Điều đó cho thấy DCTC có tác dụng không cho thai làm tổ trong buồng tử cung nhưng không ngăn được thai làm làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Tuy nhiên không có một nghiên cứu nào thật chắc chắn khẳng định DCTC gây ra chửa ngoài tử cung.
Bảng 27.1. Một số yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung (theo tác giả Fernandez – Pháp)
| Tiền sử | Độ hiểm tương dối |
| Phẫu thuật bảo tồn vòi trứng trong chửa ngoài tử cung | 3,9 |
| Phẫu thuật tạo hình vòi trứng | 2,42 |
| Nghiện thuốc lá | 1,26-2,42 |
| Kích thích phóng noãn | 1,66 |
| Nhiễm Chlamydia | 1,50 |
| Dụng cụ tử cung | 1,34 |
| Cắt ruột thừa | 1,25 |
Các yếu tố chức năng làm trứng chậm di chuyển về buồng tử cung
- Rối loạn chức năng nhu động của vòi trứng do ảnh hưởng bởi các hormon estrogen và progesteron. Có tác giả còn phát hiện thấy sự thay đổi số lượng và mức độ ái tính của các thụ thể quan hệ adrenergic ỏ tử cung và cơ vòi trứng cũng gây ra chửa ngoài tử cung. Thực tế hình như chửa ngoài tử cung bị tăng lên khi sử dụng viên thuốc tránh thai loại progestatif đơn thuần.
- Trào ngược dòng máu trong vòi trứng, trường hợp thụ tinh muộn hơn bình thường kết hợp với chảy máu bất thường, không đúng lúc làm ảnh hưởng đên sự di chuyển của trứng về buồng tử cung.
- Thời gian di chuyển của noãn kéo dài hơn bình thường, ví dụ noãn được phóng ra ở buồng trứng bên này nhưng lại đi sang vòi trứng bên kia để thụ tinh. Hình như đây không phải là yếu tô” quan trọng để gây ra chửa ngoài tử cung.
- Độ kết dính của niêm dịch vòi trứng tăng lên ảnh hưởng đến sự di chuyển của trứng trong lòng vòi
GIẢI PHẪU BỆNH
Phản loại theo vị trí giải phẫu
Chửa ở vòi trứng hay gặp nhất, có thể gặp ở các đoạn:
- Chửa ở loa vòi trứng chiếm khoảng 5%
- Chửa ở đoạn bóng vòi trứng gặp nhiều nhất với tỷ lệ khoảng 80%
- Chửa ở đoạn eo vòi trứng gặp khoảng 10%
- Chửa ở đoạn kẽ vòi trứng (trứng làm tổ ở đoạn vòi trứng nằm trong bề dày lớp cơ tử cung) ít gặp hơn nhưng hay bị vỡ sớm, xử trí bằng phẫu thuật nhiều khi gặp khó khăn (khoảng 2%)
- Chửa ở buồng trứng ít gặp, khoảng 1% số’ trường hợp.
- Chửa trong ổ bụng rất hiếm gặp, chiếm khoảng 1%.
Spiegelberg đã đưa ra các tiêu chuẩn cho phép chẩn đoán chửa ở buồng trứng:
- Vòi trứng, loa vòi bình thường;
- Túi thai nằm ở buồng trứng;
- Buồng trứng và túi thai liên quan vối tử cung qua dây chằng tử cung -buồng trứng;
- Có tổ chức buồng trứng trong thành túi thai
- Chửa ở ống cổ tử cung rất hiếm gặp, chiếm khoảng 1%
Trứng có thể phát triển ở bất kỳ phần nào của vòi trứng: Gây ra chửa ngoài tử cung ở đoạn bóng, đoạn eo và đoạn kẽ của vòi trứng. Các vị trí khác của chửa ngoài tử cung hiếm gặp hơn như: loa vòi trứng, buồng trứng, dây chằng rộng và chửa trong ổ bụng. Chửa ngoài tử cung ở đoạn kẽ vòi trứng (đoạn vòi trứng nằm trong bề dày của lóp cơ tử cung) chỉ chiếm khoảng 3% số trường hợp chửa ngoài tử cung, tiên lượng thường nặng vì khó chẩn đoán, xử trí cũng hay gặp phải khó khăn. Trứng luôn có xu hướng đào sâu xuông để làm tổ. Vòi trứng không có lớp dưới niêm mạc. Lớp nguyên bào nuôi của trứng chế tiết men ăn mòn tổ chức xung quanh, xâm nhập và phá huỷ lớp cơ của vòi trứng. Quá trình này kèm theo ăn thủng các mạch máu của mẹ dẫn đến làm chảy máu ở các mức độ và các hình thái khác nhau. Với cấu tạo của mình vòi trứng không thể giãn ra kịp theo sự phát triển nhanh chóng của trứng. Hậu quả làm cho vòi trứng bị vỡ, gây chảy máu trong ổ bụng, thai thường bị chết hay không thể phát triển được.
Các thay đổi ở tử cung
Do các biến đổi nội tiết khi có thai làm cho tử cung biến đổi như một trường hợp thai nghén sớm. Cổ tử cung mềm, tím, eo tử cung mềm. Kích thước tử cung to lên chút ít, tất nhiên là không tương xứng với tuổi thai. Nội mạc tử cung chịu các thay đổi như khi có thai nhưng không có các nguyên bào nuôi, không có lông rau là dấu hiệu đã được Arias-Stella mô tả (năm 1954) giúp cho chẩn đoán chửa ngoài tử cung. Hiện tượng thay đổi tế bào của nội mạc tử cung là không đặc hiệu cho chửa ngoài tử cung, có thể gặp cả chửa trong tử cung cũng như chửa ngoài tử cung. Ra máu âm đạo một phần do thoái hoá màng rụng (thai chết, nội tiết giảm đi làm thoái hoá màng rụng), một phần có thể do máu chảy từ thương tổn của vòi trứng. Người ta đã thấy rằng không tìm thấy màng rụng cũng không thê loại trừ được chửa ngoài tử cung. Romney (1950) tìm thấy 40% chửa ngoài tử cung có nội mạc tử cung ở pha chê tiết, 30% ở pha phát triển, 6% ở giai đoạn đang hành kinh và chỉ có 20% thấy có màng rụng.
Diễn biến tự nhiên của chửa ngoài tử cung
Vỡ vòi trứng có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của vòi trứng. Tuỳ vị trí trứng làm tổ, thời điểm vòi trứng bị võ có thể xảy ra sớm hay muộn. Thông thường những nơi vòi trứng hẹp sẽ bị vỡ sớm hơn. Vòi trứng vỡ gây lụt máu ổ bụng, ngưòi bệnh nhanh chóng lâm vào tình trạng choáng nặng đe doạ tính mạng. Tình trạng khẩn cấp bắt buộc phải xử trí phẫu thuật mở bụng ngay để cầm máu và hồi sức bồi phụ lại thể tích tuần hoàn.
Sẩy qua loa vòi trứng: trứng bong ra khỏi chỗ cắm ở vòi trứng, bị đẩy qua loa vòi vào ổ bụng, sẩy qua loa vòi trứng là hình thái hay gặp của chửa ngoài tử cung ở đoạn loa hay đoạn bóng vòi trứng. Hậu quả của sẩy qua loa vòi là chảy máu trong ổ bụng. Máu chảy từ chỗ trứng bị bong ra, mạch máu của thành vòi trứng bị hở. Có thể gặp trường hợp trứng bị sẩy hoàn toàn, máu chảy không nhiều lắm rồi tự ngừng, các triệu chứng mất đi.
Thể huyết tụ: từ chỗ trứng bị bong, máu có thể chảy ri rả, ít một qua loa vòi, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ. Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang. Trường hợp loa vòi bị tắc nghẽn, máu không chảy vào ổ bụng, ứ đọng ngay tại vòi trứng làm cho vòi trứng giãn to và chứa đầy máu tạo thành ứ máu vòi trứng. Người ta đã mô tả những mảnh rau của trứng còn sót, dính vào thành vòi trứng, tỏ huyết bao xung quanh, tiếp tục phát triển tạo thành polyp rau giông như polyp rau ở tử cung.
Chửa trong ổ bụng có thể tiên phát hay thứ phát sau sẩy qua loa vòi trứng. Chửa trong ổ bụng rất hiếm gặp (không đến 1% số trường hợp chửa ngoài tử cung). Thai bị chết giữa chừng ở đa số các trường hợp chửa trong ổ bụng, đôi khi có trường hợp thai sống và phát triển đến đủ tháng.
Một số tình huống hiếm gặp như chửa trong dây chằng rộng (vòi trứng bị vỡ vào giữa hai lá của dây chằng rộng, có thể tạo thành khối máu tụ trong dây chằng rộng), chửa ngoài tử cung kết hợp với chửa trong tử cung, chửa đa thai ngoài tử cung…
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
– Chậm kinh: Khoảng 1/3 số người bệnh không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh. Nhiều khi rất khó phân biệt giữa ra máu âm đạo vì chửa ngoài tử cung với kinh nguyệt. Luôn luôn lưu ý hỏi kỹ lần hành kinh cuối: thời điểm thấy kinh, số ngày, lượng máu kinh, tính chất máu kinh… hy vọng phân biệt được ra máu âm đạo với kinh nguyệt.
– Ra máu âm đạo: Vì bong nội mạc tử cung do chức năng nội tiết của rau không hoàn chỉnh hoặc do trứng bị bong khỏi vòi trứng. Ra máu ít một, xẫm màu, liên tục hay không. Đặc điểm ra máu ít một là quan trọng bởi vì nếu ra máu âm đạo nhiều thường là do sẩy thai.
– Đau bụng: Là triệu chứng luôn có trong chửa ngoài tử cung. Mức độ đau bụng có thể rất khác nhau, vị trí đau có thể là một hay hai bên, bụng dưới hay đau toàn bộ ổ bụng. Đau bụng vì vòi trứng bị căng giãn và nứt vỡ hoặc vì có máu trong ổ bụng kích thích phúc mạc. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn vì trực tràng bị kích thích, dấu hiệu tương đối có giá trị giúp cho chẩn đoán.
Dấu hiêu toàn thân
– Là biểu hiện của choáng giảm thể tích máu khi vỡ chửa ngoài tử cung, điển hình nhất là thể lụt máu trong ổ bụng. Biểu hiện sớm của choáng trước khi huyết áp tụt là mạch tăng nhanh. Nghiệm pháp đo mạch và huyết áp ở hai tư thê nằm ngửa và ngồi có thể giúp chẩn đoán tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trước khi có biểu hiện lâm sàng của choáng. Khi chuyển từ tư thế nằm ngửa sang tư thế ngồi, huyết áp giảm đi và mạch tăng nhanh lên rõ rệt chứng tỏ có hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn. Đôi khi người bệnh có thể bị ngất, một dấu hiệu hiếm gặp nhưng có giá trị. Ngất vì quá đau do vòi trứng bị nứt vỡ, vì bị mất máu.
Dấu hiêu thực thể
Khám âm đạo qua mỏ vịt có thể thấy các dấu hiệu chứng tỏ có thai như cổ tử cung tím, đóng kín, chất nhầy ít và và đặc quánh. Đây là các dấu hiệu không hằng định.
Thăm âm đạo: tử cung to hơn binh thường nhưng không to tương xứng với tuổi thai. Do ảnh hưởng bởi nội tiết thai nghén, mật độ tử cung mềm. Sờ nắn thấy khối cạnh tử cung (khoảng 20% số người bệnh), khối này thường mềm, ranh giới không rõ, kích thước có thể khác nhau nhiều. Sờ nắn khối này làm người bệnh đau là một dấu hiệu quan trọng giúp chẩn đoán. Các túi cùng đặc biệt là túi cùng sau đầy và vô cùng đau khi có chảy máu trong. Mỗi khi chạm vào túi cùng sau, người bệnh đau giật nảy người, hất tay ngưòi thầy thuốc ra ngay. Triệu chứng này được gọi là tiếng kêu Douglas. Ở những trường hợp kín đáo hơn, di động tử cung làm cho người bệnh cảm thấy đau.
Bảng 27.2. Tần sô’ xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng của chửa ngoài tử cung
(theo Esposito)
| Đau tiểu khung | 96% |
| Ra máu âm đạo | 83% |
| Mất kinh | 63% |
| Khối cạnh tử cung | 49% |
| Đau khi di động cổ tử cung | 87% |
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Phản ứng chẩn đoán có thai
Không thể chẩn đoán chửa ngoài tử cung chỉ bằng phản ứng có thai dương tính. Các phản ứng tìm HCG trong nước tiểu phụ thuộc vào ngưõng phát hiện của phản ứng. Người ta thấy rằng phản ứng có ngưỡng từ 500 đến 800 mUI/ml dương tính ở 50 – 60% số người bệnh, phản ứng có ngưỡng 150 – 250 mUI/ml dương tính ỏ 80 – 85% số’ người bệnh bị chửa ngoài tử cung. Xác định PHCG trong máu chính xác hơn nhiều. Trong thực tế không nghĩ đến có thai khi phản ứng này âm tính với ngưỡng phát hiện từ 5 đến 10 mƯI/ml. Trong ba tháng đầu, trung bình lượng PHCG tăng gấp đôi sau 48 giờ. Trong chửa ngoài tử cung, mức độ tăng HCG có vẻ chậm hơn, kết hợp với siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán.
Bảng 27.3. Giới hạn dưới của mức độ tăng hCG trong thai nghén bình thường ở quí I
| Quãng thời gian (ngày) | Tăng hCG (%) |
| 1 | 29 |
| 2 | 66 |
| 3 | 114 |
| 4 | 175 |
| 5 | 255 |
Siêu âm
Góp phần to lớn trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung. Thực tế tìm túi ối ở ngoài tử cung sẽ khó hơn rất nhiều so với không thấy túi ối trong tử cung là bằng chứng nghĩ đến chửa ngoài tử cung (HCG dương tính). Hình ảnh siêu âm thường thấy là không có túi ối trong buồng tử cung, có khối cạnh tử cung và có thể có dịch ở túi cùng Douglas. Máu và màng rụng đọng lại trong buồng tử cung nhiều khi rất giống hình ảnh túi ối hay thai chết lưu (hình ảnh túi ối giả). Thời điểm để siêu âm đường bụng nhìn thấy túi ối trong tử cung là khoảng 6 tuần (chậm kinh 2 tuần), siêu âm đường âm đạo có thể nhìn thấy túi 01 sớm hơn khoảng 5 ngày. Liên quan với nồng độ HCG, người ta thấy rằng nhìn thấy túi ôì trong tử cung qua siêu âm đường bụng khi PHCG đạt 3000 – 3500 mUI/ml, qua siêu âm đường âm đạo khi (PHCG đạt 1000 – 2000 mUI/ml. Khi chưa đên các thòi điểm này hay ở dưới các giới hạn này, không quan sát thấy túi ối trong buồng tử cung là bình thường. Đó là quãng thời gian siêu âm không giúp ích gì cho chẩn đoán. Siêu âm có thể bị nhầm với trường hợp sẩy thai bởi vì không nhìn thấy túi ối trong buồng tử cung trong khi HCG dương tính.
Một số thăm dò khác
Nạo sinh thiết nội mạc tử cung tìm phản ứng Arias-Stella. Không thể chẩn đoán chửa ngoài tử cung chỉ bằng phản ứng Arias-Stella bởi vì có thể là thai trong tử cung mà không tìm thấy lông rau, nội mạc tử cung có những biên đổi do nội tiết thai nghén gầy ra.
Chọc dò túi cùng sau âm đạo (có thể chọc dò ổ bụng qua thành bụng) hút ra máu không đông chứng tỏ có chảy máu trong ổ bụng. Lưu ý có những trường hợp âm tính hay dương tính giả làm cho thầy thuốc rơi vào tình thế phân vân, khó chẩn đoán.
Soi ổ bụng là một phương pháp cho phép chẩn đoán sớm ở những trường hợp gặp khó khăn, lâm sàng các xét nghiệm khác không rõ ràng. Hơn thế nữa soi ổ bụng còn cho phép điều trị chửa ngoài tử cung vói nhiều ưu thế nổi trội. Tuy vậy soi ổ bụng vẫn có một tỷ lệ âm tính và dương tính giả. Samuellson và Sjvall (1972) báo cáo soi 166 trường hợp chửa ngoài tử cung không chẩn đoán được 4 trường hợp và trong 120 trường hợp thai trong tử cung có 6 trường hợp bị chẩn đoán nhầm thành chửa ngoài tử cung.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chửa ngoài tử cung rất dễ bị nhầm với nhiều bệnh lý khác. Nhiều trường hợp khó, phải thăm khám nhiều lần, theo dõi và phải nhờ vào các thăm dò hiện đại mói cho phép chẩn đoán xác định được.
Sẩy thai, doạ sây thai
Đều có các dấu hiệu có thai (chậm kinh, tử cung to hơn bình thường, phản ứng chẩn đoán thai dương tính…), đau bụng, ra máu… Trong sẩy thai, đau bụng thường ít hơn, theo kiểu cơn co, ra máu nhiều hơn, máu đỏ tươi. Tình trạng choáng nếu có trong sẩy thai tỷ lệ với mức độ ra máu âm đạo, trái lại trong chửa ngoài tử cung tình trạng choáng rất hay gặp đặc biệt là trong các trường hợp vỡ chửa ngoài tử cung. Trước đó nếu làm siêu âm, đã quan sát thấy hình ảnh túi 01 trong buồng tử cung đối với trường hợp sẩy thai, doạ sẩy thai.
Viêm phần phụ
Rất dễ bị nhầm với chửa ngoài tử cung. Người bệnh bị ra máu âm đạo bất thường, đau bụng vùng hạ vị. Bụng có phản ứng, đau nhiều khi thăm trong, khi di động tử cung. Một số dấu hiệu chứng tỏ tình trạng nhiễm khuẩn: sốt, bạch cầu tăng cao… giúp chẩn đoán phân biệt. Các phản ứng tìm HCG trong nước tiểu âm tính không cho phép loại trừ chửa ngoài tử cung. Chỉ có định lượng PHCG mới cho phép loại trừ chẩn đoán. Có thể sử dụng soi ổ bụng như một phương pháp chẩn đoán và điều trị kể cả trường hợp viêm phần phụ cấp tính (xác định chẩn đoán, đánh giá mức độ thương tổn, tìm nguyên nhân gây bệnh và rửa ổ bụng).
Vỡ hoàng thể thay nang noãn
Có thể gây chảy máu trong ổ bụng ở một sô trường hợp. Đôi khi chảy máu khá nhiều làm cho người bệnh rơi vào tình trạng choáng rõ rệt. Những trường hợp này buộc phải phẫu thuật để cầm máu và rửa ổ bụng, hầu hêt cũng chỉ chẩn đoán được sau khi đã mở bụng.
Khối u buồng trứng
Đặc biệt là khi có biến chứng (xoắn, chảy máu trong nang, vỡ nang…): ngưòi bệnh không có dấu hiệu chậm kinh, phản ứng thai nghén âm tính, thăm trong thấy khôi cạnh tử cung. Siêu âm có thể giúp chẩn đoán xác định.
Viêm ruột thừa
Đau ở hố chậu phải, đau liên tục, không nhiều, có sốt, đôi khi có rối loạn tiêu hoá. Phản ứng thai nghén âm tính, bạch cầu trong máu tăng cao.
CÁC THỂ LÂM SÀNG
Thể chửa ngoài tử cung chưa vỡ
Ngưòi bệnh có chậm kinh, ra máu ám đạo, phản ứng có thai dương tính. Dấu hiệu đau bụng không nổi bật, không thật rõ ràng. Toàn thân hoàn toàn bình thường. Khi thăm trong có thể nắn thấy khối cạnh tử cung kèm theo đau rất nhạy cảm và khu trú rõ ràng. Các túi cùng thường không đau. Một hình thái chửa ngoài tử cung chưa vỡ khác cũng hay gặp, đó là chửa ngoài tử cung ở những người bệnh đã được “hút gió” hay “nạo gió”. Người bệnh chậm kinh (thai ngoài ý muốn) đi hút hay nạo thai. Trước, trong và sau hút hay nạo không chẩn đoán được chửa ngoài tử cung. Sau thủ thuật, người bệnh bị ra máu âm đạo kéo dài, đau bụng, nghén… Mọi điều trị nội khoa không có kết quả. Soi ổ bụng là biện pháp tốt nhất đê chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa võ là một chẩn đoán sóm, cho phép thực hiện các biện pháp điều trị tối Ưu, bảo tồn tối đa khả năng sinh đẻ và an toàn tính mạng của người bệnh.
Thể lụt máu ổ bụng
Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong, triệu chứng xuất hiện đột ngột, nhanh chóng. Bụng trướng, ấn đau khắp bụng. Tình trạng này đòi hỏi khẩn trương tiến hành hồi sức, nhanh chóng bồi phụ thể tích tuần hoàn đã mất và mở bụng cầm máu. Có những trường hợp lụt máu trong ổ bụng, quá trình chảy máu diễn ra từ từ, người bệnh phần nào thích ứng được nên các dấu hiệu choáng tụt huyết áp không nổi rõ.
Thể giả sẩy của chửa ngoài tử cung
Nội mạc tử cung chịu ảnh hưởng của nội tiết thai nghén, màng rụng hoá, dày lên. Khi có những biên đổi nội tiết, toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị tông ra ngoài làm cho rất dễ nhầm với sẩy thai, bỏ sót chửa ngoài tử cung. Mảnh nội mạc tử cung dày và to khi đi qua cổ tử cung làm cho cổ tử cung hé mở. Tử cung phải có các cơn co để tống mảnh tổ chức ra ngoài làm người bệnh bị đau bụng từng cơn, hêt đau khi mảnh tổ chức bị tống ra. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức rơi ra hay nạo ra thấy hình ảnh màng rụng, không thấy lông rau, có hình ảnh Arias Stella.
Thể huyết tụ thành nang
Máu chảy ri rỉ, ít một và đọng lại. Sau đó ruột, các tạng khác và mạc nôi phản ứng bao bọc lại tạo thành khối huyết tụ. Chẩn đoán thường khó vì triệu chứng không điển hình, rong huyết, sốt nhẹ, thiếu máu, vàng da nhẹ do tan máu ở khối huyết tụ. Xuất hiện các triệu chứng của đường tiêu hoá (bán tắc ruột, kích thích trực tràng hay táo bón…), của đường tiết niệu (viêm bàng quang do kích thích…). Trước đó người bệnh có giai đoạn chậm kinh, rong huyết, đau bụng. Thăm khám thấy một khối không rõ ranh giới, ấn đau, ít di động, dính vào tử cung làm khó phân biệt tử cung. Phản ứng thai nghén có thể âm tính. Siêu âm thấy hình ảnh khối u tiểu khung với một vùng âm vang tăng nhẹ, không đều, giới hạn không rõ. Chọc dò có hút ra máu đen lẫn cặn.
Chửa ở buồng trứng
Thường chỉ chẩn đoán được sau khi đã mở bụng hay nội soi. Năm 1878, Spiegelberg đả đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán chửa ở buồng trứng: vòi trứng bên đó không có thương tổn, túi thai nằm ở buồng trứng, buồng trứng liên quan với tử cung qua dây chằng tử cung-buồng trứng, tìm thấy tổ chức buồng trứng ở thành túi thai.
Chửa trong ổ bụng
Có thể là nguyên phát hay thứ phát, thai có thể phát triển đến đủ tháng. Theo một nghiên cứu ở Mỹ, tỷ lệ chửa trong ổ bụng là khoảng 10/100.000 trường hợp đẻ. Tiền sử vô sinh rất đáng chú ý, chiếm gần 50% số trường hợp chửa trong ổ bụng. 3/4 số trường hợp có dấu hiệu đau bụng không rõ nguyên nhân, không giảm đi khi điều trị bằng các thuốc giảm co hay nằm nghỉ. Ra máu âm đạo (khoảng 1/3 số trường hợp), tắc ruột, bán tắc ruột không thường xuyên. Sờ nắn có thể thấy thai ở ngay dưới da bụng, đặc biệt không bao giò thấy có cơn co tử cung. Tuyệt đại đa số là ngôi thai bất thường, rất hay gặp thai ở tư thế ngang. Siêu âm có thể thấy khối thai, khối rau ở bên cạnh khối tử cung nhỏ. Có tới 1/2 số trường hợp không chẩn đoán được trước khi mổ.
Chửa ống cổ tử cung
Hiếm gặp, thai làm tổ ở phía dưới lỗ trong cổ tử cung. Theo nhận xét của chúng tôi chửa ống cổ tử cung có phần gặp nhiều hơn so với chửa trong ổ bụng. Hậu quả không thể tránh được là thai bị chết, rau cài răng lược, ăn sâu vào lớp cơ ở cổ tử cung, khi rau bong dở dang làm cho máu chảy không thể tự cầm được, máu chảy dữ dội thường buộc phải cắt tử cung để cầm máu. Thai nghén thường kết thúc trước 20 tuần. Triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu, hầu hêt được chẩn đoán là thai chết lưu hoặc sẩy thai. Thăm khám có thể thấy dấu hiệu cổ tử cung bị phình ra một cách bất thường, rất dễ bị nhầm với cổ tử cung đang xoá (cổ tử cung hình con quay) trong dọa sẩy thai. Nạo không cầm được máu, thường phải tiến hành cắt tử cung.
Phối hợp chửa trong tử cung với chửa ngoài tử cung
Cổ điển sự phối hợp này vô cùng hiếm gặp (1/30000 trưòng hợp có thai). Ngày nay hình như nhiều hơn gặp trong các trường hợp kích thích gây phóng noãn, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Trên siêu âm thấy có túi ối trong buồng tử cung làm cho chúng ta “yên tâm một cách sai lầm”.
ĐIỀU TRỊ
Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng
Buộc phải tiến hành đồng thời việc hồi sức tích cực, nhanh chóng bồi phụ thể tích tuần hoàn đã bị mất cùng với việc mở bụng để cầm máu. Không bắt buộc phải chờ đợi khi huyết áp lên mới mở bụng, cần có các đường truyền an toàn, chắc chắn để đưa máu và dịch thay thế máu vào. Khi mở bụng nhanh chóng tìm chỗ chảy máu để cầm máu. Trong hoàn cảnh này, mục đích trên hết là cứu sống người bệnh, vì vậy không đặt ra vấn đề điều trị bảo tồn vòi trứng đã vỡ. Cách xử trí là cắt vòi trứng cầm máu. Hồi sức trong chửa ngoài tử cung thể lụt máu thường cho kết quả rất tốt, rối loạn đông máu có thể xảy ra nhưng không nặng nề lắm. Luôn luôn lưu ý đình sản vòi trứng còn lại nếu có chỉ định (đủ con, lớn tuổi, có thương tổn…) bởi vì khả năng bị chửa ngoài tử cung ở vòi trứng còn lại là cao.
Chửa ngoài tử cung chưa vỡ hay rỉ máu
Cách xử trí có thể là điều trị bảo tồn vòi trứng hay cắt vòi trứng tuỳ từng trường hợp. Chỉ định bảo tồn hay cắt vòi trứng phụ thuộc vào các yếu tố như: nhu cầu sinh con, thương tổn tại chỗ và thương tổn của vòi trứng bên đối diện, khả năng phẫu thuật viên, trang thiết bị… Phẫu thuật có thể là mở bụng như cổ điển hay phẫu thuật nội soi. Trong khi mở bụng người ta có thể tiến hành cắt vòi trứng, bảo tồn vòi trứng bằng cách rạch dọc bờ tự do vòi trứng để lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết rạch vòi trứng (salpingostomy) hay có khâu lại vết rạch vòi trứng (salpingotomy). Có thể tiến hành cắt đoạn vòi trứng và nối lại khi phẫu thuật viên có đầy đủ kinh nghiệm, có trang thiết bị và phần vòi trứng còn lại phải có độ dài trên 4cm. Trong kỹ thuật khâu, hầu hết các tác giả khuyến cáo khâu một lớp, mũi rời bằng chỉ tiêu (vicryl 7 – 0 hay 8 – 0). Nội soi có vị trí rất quan trọng trong các trường hợp này vì đây là những chỉ định gần như lý tưởng của nội soi và vì tính ưu việt của nội soi. Bên cạnh điều trị, nội soi còn vai trò chẩn đoán xác định trong những trường hợp khó, không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiên hành kỹ thuật cắt vòi trứng có khối chửa hay bảo tồn vòi trứng. Bảo tồn vòi trứng là rạch dọc bờ tự do của vòi trứng hay lấy khối thai, tiến hành cầm máu, không cần thiết phải khâu lại vòi trứng. Phẫu thuật nội soi bị chống chỉ định trong các trường hợp sau:
Chống chỉ định điều trị bảo tồn vòi trứng qua nội soi:
+ Tuyệt đối: . chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong nội soi khi có tình trạng choáng
kích thước khối chửa trên 6cm, lượng HCG ban đầu lớn hơn 20000 IU/1
+ Tương đối: có dấu hiệu chảy máu cấp, béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung, kích thước khối chửa trên 4cm, chửa ở đoạn kẽ vòi trứng
Chống chỉ định điều trị triệt để cắt vòi trứng qua nội soi:
+ Tuyệt đối: chống chỉ định chung của gây mê hồi sức: khi có tình trạng choáng, chửa ở đoạn kẽ vòi trứng.
+ Tương đối: béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung, huyết tụ thành nang
Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp bảo tồn hay cắt vòi trứng còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên.
Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang
Có chỉ định mổ để tránh vỡ thứ phát hay bị nhiễm khuẩn. Khi vào ổ bụng thường rất dính, tìm cách đi vào ổ máu tụ để lấy hết máu tụ, lau rửa sạch khoang chứa máu và khâu ép các thành của khoang lại với nhau. Dẫn lưu khi cần thiết.
Các thể chửa ngoài tử cung hiếm gặp
Chửa trong ổ bụng: nên mổ khi thai nhỏ dưói 32 tuần dù là thai sống vì nếu để thêm sẽ khó tiên lượng diễn biến của bệnh. Tuổi thai trên 32 tuần có thể theo dõi thêm trong trường hợp thai sống. Một khi thai đã bị chết lưu cũng phải mổ lấy thai nhưng không nên vội vàng, bởi vì thai chết bánh rau cũng sẽ bị chết, cung lượng tuần hoàn nuôi dưõng bánh rau giảm đi, các mạch máu bị tắc nghẽn lại, giảm bớt khó khăn trong lúc phẫu thuật. Khó khăn khi phẫu thuật chửa trong ổ bụng là thái độ xử trí bánh rau. Các tác giả đều nhất trí nên để bánh rau lại tại chỗ. Sau này bánh rau sẽ tiêu dần đi, thời gian tiêu mất vài tháng. Có tác giả đề nghị dùng methotrexat tác dụng lên nguyên bào nuôi để làm cho bánh rau tiêu nhanh hơn. Đôi khi lấy thai ra làm cho bánh rau bị bong ngay gây chảy máu rất khó cầm. Giải pháp tình thế lúc này là chèn gạc thật chặt để cầm máu tạm thòi. Rút dần các gạc này trong những ngày sau mổ. Chửa trong ổ bụng vẫn còn là một biến chứng khủng khiếp của sản khoa. Chẩn đoán sớm và diều trị triệt để chửa ngoài tử cung trong 3 tháng đầu là phương pháp tôt nhất để tránh bệnh lý này.
Chửa ở ống cổ tử cung khi đã chảy máu do nạo (không chẩn đoán được trước khi nạo), do sẩy thai đều buộc phải mở bụng để cắt tử cung cầm máu. Kỹ thuật cắt tử cung hay gặp khó khăn vì cổ tử cung phình to, máu chảy từ cổ tử cung nên nhiều khi phải cắt cả cổ tử cung mới cầm được máu. Hai niệu quản bắt chéo động mạch tử cung ở ngay khu vực này. Trong lúc phẫu thuật cấp cứu rất dễ gây ra thương tổn cho niệu quản. Nêu chẩn đoán được ngưòi ta đề nghị áp dụng kỹ thuật như khâu vòng cổ tử cung (kỹ thuật McDonald) để cầm máu rồi mới lấy thai và rau.
Một số kỹ thuật khác điểu trị chửa ngoài tử cung
Điểu trị nội khoa: chỉ định trong trường hợp khối chửa có kích thước dưới 3,5cm, không có hoạt động của tim thai.
+ Dùng methotrexat toàn thân: thuôc chông phân bào này có tác dụng ức chê nguyên bào nuôi phát triển làm cho nguyên bào nuôi bị tiêu đi. Tiêm bắp 20 đên 40 mg methotrexat, tiêm hai lần cách nhau 48 giò. Theo dõi phCG thấu nồng độ cứ 48 giờ tụt đi một nửa chứng tỏ khỏi bệnh. Ngừng theo dõi khi nồng độ phCG dưới 10 miu/ml.
+ Điều trị tại chỗ bằng cách tiêm vào phôi các chất phá huỷ phôi. Người ta có thể dùng methotrexat, KC1… tiêm vào phôi dưói hưóng dẫn của siêu âm đường âm đạo. Điều kiện của cách điều trị này là phải chẩn đoán thật chắc chắn, nhìn thấy túi phôi qua siêu âm, không có chảy máu trong ổ phúc mạc và nồng độ phCG không cao.
Sau điều trị phải theo dõi sát nồng độ phCG vì có 5% đến 20% số trường hợp bị thất bại với kỹ thuật này buộc phải phẫu thuật.
Theo dõi không can thiệp gì nếu lượng PHCG rất thấp và giảm đi sau mỗi lần xét nghiệm theo dõi.
| Điểm | 1 | 2 | 3 |
| Số ngày chậm kinh | 49 | 42-49 | <42 |
| ßhCG (miu/ml) | < 1000 | 1000-5000 | > 5000 |
| Progesteron (ng/ml) | < 5 | 5 – 10 | > 10 |
| Đau | không | khi kích thích | tự nhiên |
| Khối vòi trứng (cm) | < 1 | 1 -3 | > 3 |
| Chảy máu trong phúc mạc (ml) | < 10 | 10- 100 | > 100 |
Có thể dựa vào bảng điểm của Fernandez để chỉ định điều trị nội khoa. Chỉ số này dưới 13 điểm có thể tiến hành điều trị nội khoa. Trong trường hợp chỉ sô trên 13 điểm buộc phải chỉ định điều trị ngoại khoa.
Chửa ngoài tử cung vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong mẹ. Tương lai sinh đẻ của những phụ nữ đã bị mổ chửa ngoài tử cung là rất khó khăn: 50% bị vô sinh và 15% bị tái phát chửa ngoài tử cung. Phẫu thuật bảo tồn vòi trứng dù tỷ lệ thành công còn thấp đã mở ra một hưống thoát cho